Pendaftaran Anggota Baru

Koperasi SMAN12 TANGERANG KOTA

Lengkapi formulir di bawah ini dengan data yang benar dan valid.

Nama Lengkap *

Alamat Email *

Kata Sandi *

Konfirmasi Kata Sandi *

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *

Nomor WhatsApp/HP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Pekerjaan/Status

Alamat Lengkap *

Tanggal Bergabung *

Upload Pas Foto (Opsional)

Format: JPG, PNG. Maksimal 2MB.